Fecha*

1.- Nombre y Apellido*

Documento identidad

Domicilio

Teléfono Fijo

Teléfono Celular

Correo Electrónico

2.- Lugar comprendido en los hechos

3.- NOMBRES Y CARGOS DEL PERSONAL DENUNCIADO

5.- DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

Fecha en la que ocurrieron los hechos:

Si es cuantificable, señalar el monto, indicando la fuente de la información:

Pruebas sustentadoras: